Dokumentation

Der Zahnarzt ist verpflichtet, in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der zahnärztlichen Behandlung die Behandlung in einer Patientenakte (Papierform/ elektronisch) zu dokumentieren. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen der Dokumentation in der Patientenakte darf der Zahnarzt lediglich dann vornehmen, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt der einzelnen Dokumentation erkennbar bleibt, wann die Änderung in der Dokumentation in der Patientenakte vom Zahnarzt vorgenommen worden ist.

Fehlerhafte Dokumentation in der Patientenakte

Der Zahnarzt muss in der Patientenakte sämtliche für die aktuelle sowie für mögliche künftige zahnärztliche Behandlungen wesentlichen Behandlungsmaßnahmen und deren Ergebnisse dokumentieren. Die Dokumentation in der Patientenakte muss insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und deren Wirkungen, Eingriffe und deren Wirkungen, Einwilligungen des Patienten sowie Aufklärungen des Patienten durch den Zahnarzt enthalten. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. Der Zahnarzt muss die Patienakte für zehn Jahren ab der Beendigung der zahnärztlichen Behandlung aufbewahren.

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Autor: Rechtsanwalt Christian Dobek